【摘要】慢性心力衰竭是一组复杂临床综合征，患病率高且严重影响患者生活质量，增加医疗负担。过渡期是心力衰竭管理中的关键和脆弱阶段，实施以患者为中心的连续、协调的过渡期护理有助于患者掌握疾病相关知识，改善健康状况，降低患者再入院率，缩短住院时间，降低住院成本。本研究就慢性心力衰竭患者过渡期护理模式（自我管理模式、多学科团队护理模式及远程监测管理模式）、影响因素（患者因素、照护者因素及社会支持因素）以及干预效果评价（过渡期护理对慢性心力衰竭患者自我护理及生活质量、心功能各项指标、再入院率和死亡率的影响）进行综述，以期针对慢性心力衰竭患者在过渡期时开展相关护理实践提供参考依据。
展开剩余92%【关键词】慢性心力衰竭; 过渡期; 护理模式; 自我管理; 多学科团队; 远程监测
心力衰竭（HF）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，是一种慢性、自发进展性疾病。据统计，全球成人心力衰竭的患病率约为1%～3%，欧美地区年发病率达2/1000人年～3/1000人年。相关数据显示，国内25岁及以上人群标准化患病率为1.1%，人数达1 210万，且呈年轻化趋势，男性发病率高于女性，年新增病例约300万，其中65岁以上老年人占比较大。心脑血管疾病已成为我国居民首要死因，农村与城市心血管病死亡分别占总死亡的46.74%与44.26%。心力衰竭进行性加重、自我管理不佳以及血流动力学超负荷增加引起的紧急体征和症状，不仅影响患者生活质量，也带来沉重的家庭与社会经济负担。出院过渡期一般是心力衰竭患者从急性期救治结束到回归社区/家庭的连续照护阶段，是再入院率和死亡风险最高的薄弱环节。然而，目前针对该阶段护理模式、影响因素及干预效果尚缺乏系统梳理。本研究就慢性心力衰竭患者过渡期护理模式、影响因素以及干预效果评价进行综述，以期为医护人员在慢性心力衰竭患者过渡时期开展相关护理实践提供参考依据。
1 慢性心力衰竭患者过渡期护理概述出院过渡期是指患者出院后的2～6个月，主要由社区医院和家庭成员进行宣教和照护，此时慢性心力衰竭患者的相关心力衰竭症状暂不稳定，各类症状易频发且表现相对复杂多样，对患者的生活质量和康复进程有较大影响，是评估患者预计生存质量的重要时期。过渡期护理模式（TCM）是指为保证照护工作高质量持续进行，医护人员针对患者的病情需要与患者及其家属共同参与制定的照护方案及家庭随访计划，是发生在出院过渡期的延续性护理模式。欧洲心脏病学会（ESC）指南指出，预先安排的随访、坚持治疗和增加心力衰竭药物剂量是降低出院后过渡阶段死亡风险的重要方面，因此患者在出院过渡时期进行的持续性科学治疗和精细护理尤为重要。尽管医护人员针对心力衰竭患者所提供的过渡期护理模式在各方并没有统一标准，但实施以患者为中心的连续性、多方协调的过渡期护理有助于患者掌握疾病相关知识，改善健康状况，降低患者再入院率，缩短住院时间，降低住院成本。
2 慢性心力衰竭患者过渡期护理模式2.1 自我管理模式
自我管理模式是指医护人员通过各类不同调研方向的评估表来评估患者出院时的整体健康状况，制定定期监测患者健康状况的随访计划，可以以小组为主体抑或独立负责患者，根据个体的不同表现给予具有针对性的多方面干预措施，从而使患者更加了解自身出院后的身体健康状况，并有能力进行长期自我护理管理。
杜颖平的研究将常规用药的慢性心力衰竭患者分成对照与观察两组，观察组针对每位患者制定个性化、规范化的自我管理方案，包括：药物管理、运动康复管理、饮食及心理管理，进行为期1年的随访，患者在过渡期间的健康状况得到明显改善。刘菲等人采用了针对观察组建立个体健康档案的方法，在实施常规出院护理的基础上，给予个性化的自我管理措施，包括：疾病讲解、自身护理、心理疏解以及合理运用资源，每周对在案患者进行1次干预，时长控制在10～20 min，共连续干预8周。结果显示对患者建档并长期追踪进行个性化自我管理有助于改善慢性心力衰竭患者在过渡期间的恢复情况。
近年来有关研究更加注重让患者在过渡时期实行个性化自我管理使心功能各项指标及评级产生积极变化。此外，患者在过渡时期的心理健康也被更加重视，心理疏导被单独作为评价指标，通过各类国际广泛认可的心理量表评估患者的心理状况，给予对症的心理护理，使患者保持乐观情绪，从而对心功能恢复作用起到正反馈效应。
2.2 多学科团队护理模式
多学科团队（MDT）是指以患者为中心，两个及以上的相关学科专家组成团队，根据患者的客观情况和实际需求共同商讨制定治疗方案，以团队优势指导患者，并提供全方位的支持。相关指南推荐，心力衰竭多学科合作团队成员可包括：心脏科医生、全科医生、药师、护士、康复治疗师、营养师等，且成员之间分工明确。医生讲授疾病的病因、病机、发展过程及介绍治疗方案；药师讲解药物作用、不良反应及注意事项；护士宣讲自我监测方法、饮食容量管理注意事项、疾病诱发因素以及心理辅导等；康复治疗师为患者进行运动能力评估及指导；营养师根据患者机体情况对患者饮食进行调整和给出相关饮食建议。根据团队实际需求引入“过渡期指导员”，协助医护人员对患者进行自我健康管理方面的行为调节，实时掌握患者具体情况，帮助患者养成良好习惯，成为过渡期间患者和医护人员之间良好的沟通纽带。团队内成员须保证熟练的配合和有效的交流，并定期进行规范化培训和选拔，从而保证针对患者在过渡期的综合管理方案能够高质量实施。
叶晶等人的研究中由心力衰竭门诊组建了“医生-药师-护士”多学科随访团队，并引入了LEARNS模式，对慢性心力衰竭患者进行一对一线上和（或）线下的过渡期护理，以改善患者的B型利钠肽水平、NYHA心功能分级和自我护理水平。一项澳大利亚的研究结果也有类似的正向结论。该研究将入组的过渡期患者随机分为常规护理组和强化疾病管理（DMP）治疗组，DMP治疗组在常规护理的基础上给予多成分综合干预措施，实施人员由过渡期指导员、心脏科专科护士、主治医生和心脏疾病专家组成，过渡期指导员在患者出院三天内即可获得其电话指导并在半月内持续提供出院支持；心脏科专科护士在患者出院1～2周到患者家中进行回访并针对患者在过渡期的表现行为进行全方面健康指导；在整个监测过程中如发现患者可能出现病情恶化时，主治医生和专家可立即分析病情进行紧急治疗。根据风险评分估算，经过DMP管理的患者再入院及死亡风险有所降低。
2.3 远程监测管理模式
随着互联网的迅猛发展，“互联网+”的概念也在医疗行业中被多元化运用。针对慢性心力衰竭患者而言，患者在过渡时期可利用远程监测各项数据，云端传输给医护人员，及早发现心力衰竭失代偿征象，采取相应的干预措施，并将相关疾病知识用药指导等健康教育传回给患者，避免患者病情恶化。当患者数据存在异常时也可迅速捕捉上传云端，同时紧急警报，提高救援效率，以免使患者造成不可逆性伤害或死亡。
Lloyd等使用The Penn State Heart Assistant移动健康应用程序，监测12名慢性心力衰竭患者出院后30 d内的自我护理活动，包括每日服药依从性、每日体质量和每日有氧活动（应用有氧踏步机）时长。结果显示：测试者在应用此程序的30 d内，有75%以上的患者能够按照处方进行服药；所有患者体质量整体呈下降趋势，且有个别患者体质量下降幅度相对较大；患者每日的运动量有略微增加。Christine等使用E-Coach技术辅助医护人员在患者过渡期给予系统电话支持。该系统综合慢性心力衰竭患者过渡期的高危因素形成问题库，收集患者回答并上传分析，若得出患者恢复情况与总体治疗计划有显著差距时，系统将开启警报通知过渡期护士，护士根据系统内患者数据为其提供护理支持，共可持续至出院后60 d。国内邱小芩等开发了“心管家”应用程序，可线上采集患者基本信息，每日定时安排副主任护师线上答疑解惑，每周更新3次健康知识模块，每周对给予患者的干预措施进行回顾检查，查看患者的实施过程及效果，给予专业指导。此外，当患者存在异常生命体征时该程序还能及时发出预警，实时传达给医护人员。此程序有助于医护人员给予科学有效的过渡期延续护理并帮助患者针对自身生命体征和症状进行简单判断，从而提高患者对疾病的掌握程度、自我管理能力和生活质量，有效降低了心脏不良事件发生率。
3 慢性心力衰竭患者过渡期护理干预结果3.1 过渡期护理对慢性心力衰竭患者自我护理及生活质量的影响
过渡期护理可显著提升慢性心力衰竭患者的自我护理水平与生活质量。国内研究多聚焦于上述两大结局，普遍采用心力衰竭自我护理指数量表（SCHFI）、欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFScBS）、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）、欧洲五维健康量表（EQ-5D）及严重心力衰竭生活质量问卷（QLQ-SHF）等工具进行定期评估。结果显示，系统的过渡期护理不仅帮助患者识别并控制影响疾病进展的可变生活因素，还能促进其建立规范化的自我护理行为，维持积极的心理状态，从而显著提高生活质量。国外有研究利用自主研发的程序试图帮助患者养成良好的自我护理行为，便于患者向日常生活中过渡。但该研究样本量少，监测内容单一，未开发健康教育推送功能，无法了解患者真实情况，对有效改善患者生活质量存在局限性。而国内研究设计的程序采用多模块综合管理，较好地解决了以上问题。
3.2 过渡期护理对慢性心力衰竭患者心功能各项指标的影响
过渡期护理可以改善慢性心力衰竭患者心功能各项指标水平。多项研究显示，过渡期护理模式相较于常规护理而言，能使患者的左心室射血分数（LVEF）提升，左心室收缩末径（LVSED）、左心室舒张末径（LVDED）、左心房内径（LAD）水平降低，6 min步行最大距离增加，B型利钠肽水平得到有效改善，患者的心功能指标得分有明显提高，NYHA心功能分级Ⅰ、Ⅱ级之和占比显著增加，从而缓解患者因心力衰竭引起的不适症状（高/低血压、疼痛、眩晕、水肿等），促进患者运动量逐步增加，改善活动耐力，并加快整体机能的恢复。
3.3 过渡期护理对心力衰竭患者再入院率和死亡率的影响
过渡期护理普遍能有效降低心力衰竭患者的再入院率和死亡率。国内外研究对比可发现，国外研究报告更重视患者再入院率和死亡率的数据，如在澳大利亚本土采用了多成分干预措施的患者，实际90天内的再入院或死亡情况降低了37%，仅再入院的情况降低了38%；风险评分估算其30天内再入院或死亡情况减少38%。而国内也有文献加以辅证，经过过渡期护理干预1年后的慢性心力衰竭患者因心力衰竭导致的再入院率为14.5%，与其对照组29.6%的再入院率相比显著降低；该研究内所绘制的生存曲线也显示经过干预的慢性心力衰竭患者无事件生存率明显高于对照组。但也有研究显示，过渡期护理模式反而增加了慢性心力衰竭患者的再入院率。分析原因，可能与该研究采用自主研发系统定期自动电话随访，方式相对机械单一，只能收集患者过渡期的高危风险因素，进行评估预警，联系主治医生，从而导致再入院率增加有关。总体来说，各个模式下的过渡期护理与常规出院护理相比，在规范且完善的应用下大多可以降低患者的再入院率和死亡率，保证患者的健康质量。
4 慢性心力衰竭患者过渡期护理效果影响因素过渡期护理针对慢性心力衰竭患者出院后的健康恢复有重要作用，但仍有部分研究存在负向结果。Christine等的研究采用的远程监测管理模式针对慢性心力衰竭患者过渡期无积极影响，很大程度源于慢性心力衰竭患者影响病情发展的因素较多，过渡期病情发展不稳定，而该模式下所采用的技术管理患者机体情况的方式又相对单调。因此一个健全的过渡期护理模式需要将各种影响患者机体健康状况的危险因素进行总结归类并加以管理，才能使过渡期护理模式发挥更大效能，提高患者的生活幸福感的同时减轻家庭照护者的压力与负担。
4.1 患者因素
患者自身因素对过渡期慢性心力衰竭（CHF）管理效果具有显著调节作用。高龄、多重合并症、认知功能下降及负性情绪被证实为关键风险变量。由于老年患者记性力变差、依从性降低等，易出现多服或漏服药物的情况，可导致心力衰竭症状的恶化，影响疾病的恢复进程。研究表明，即使是轻度认知障碍也能独立预测心力衰竭患者的短期不良结局。消极的心理状态是慢性心力衰竭患者死亡的危险因素之一，抑郁情绪可以对人体产生不良影响，降低患者的免疫力、影响疾病恢复效果。因此，在给予慢性心力衰竭患者实施过渡期护理时，应格外关注患者心理状态，并给予相应干预。
4.2 照护者因素
过渡期照护者的积极参与对于改善患者生活质量具有积极意义。文化程度较低的照护者，对照护技巧和照护知识的学习能力较差，面对过渡期出现的照护困难，表现出照护能力不足。照护者的月收入是照护能力的重要影响因素之一。收入较高的照护者，更容易获得充足的社会资源和医疗资源，而收入较低的照护者由于经济负担及焦虑情绪，影响身心健康，进一步影响其照护能力。此外，照护者的健康状况也影响照护能力，健康状况越好的照护者其照护能力越高。所以，照护者的综合实力与患者过渡期的恢复情况呈正相关。
4.3 社会支持因素
何淑琳研究表明，社会支持水平显著影响着慢性心力衰竭患者的生活质量，且呈正相关，即社会支持程度越高，患者生活质量越好。传统的过渡期护理干预主要集中在电话随访及家庭访视。当慢性心力衰竭患者居住在相对处于社会发展劣势的地区时，由于一些客观因素，如：医疗资源相对短缺、城市交通不便捷、积蓄不足且医疗补助未能全覆盖等，其可获得的随访会随之减少，护理协调强度也将有不同程度降低。而如今随着远程健康监测管理的普及，医护人员通过智能手机应用程序等线上形式实施健康管理，帮助患者加强自我管理并坚持进行心脏康复行为则成为一大趋势。
5 小结出院后的过渡阶段是慢性心力衰竭管理中关键和脆弱的环节，其结局受患者自身状态、家庭照护者及社会支持等因素的影响。医护人员应该综合评估患者的身体机能及心理状态，实施具有针对性的护理管理模式。对合并认知障碍或机体衰弱的老年患者，应强化以循证为基础的健康教育，增强自我管理，提高用药依从性，倡导合理运动，促进身心健康；同时应关注家庭照护者，提高个人照护能力，改善患者的社会支持，以便为慢性心力衰竭患者提供更加合理有效的过渡期护理模式。此外，远程监测作为数字化过渡期管理的新兴手段，可实时获取体质量、血压、心率及BNP等多维参数，理论上有利于早期识别失代偿征象。然而其具体获益程度与设备类型、报警阈值、干预响应时间密切相关，提示其有效性仍受限于各种内在和外在的条件，后续有待通过大样本、多中心、阶梯式随机对照试验进一步验证。在结局评价层面，目前国内针对慢性心力衰竭患者过渡期干预性研究评价工具主要为检查化验结果和各类评估量表，较少涉及全因死亡率、再住院率以及因心力衰竭引起的死亡率、再住院率。由此，过渡期护理管理模式仍需通过大样本、多中心、长期随访的随机对照试验进一步验证，以准确评价该模式在我国CHF人群中的有效性、安全性及成本-效果比，从而为政策制定与临床实践提供高质量循证依据。
参考文献：略。
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